Резекція кишківника

Резекція тонкої кишки - хірургічна операція, метою якої є видалення її ураженої ділянки, коли лікування іншими методами вже не представляється можливим.

Належить до розряду складних оперативних втручань з високими ризиками й призначається за наявності вагомих на те підстав.

Рішення про проведення резекції тонкої кишки та хірургічній техніці її виконання приймає фахівець в кожному випадку індивідуально.

При плановій операції, коли є достатньо часу для підготовки, пацієнт проходить всі необхідні обстеження, включаючи лабораторні аналізи крові та сечі, ЕКГ, огляд хірурга, кардіолога, стоматолога, терапевта, УЗД дослідження і КТ органів черевної порожнини. При наявності інших хронічних захворювань може бути призначена консультація фахівців інших напрямків.

При необхідності проведення екстреної резекції обсяг передопераційної підготовки залежить від життєвих показань і містить необхідний мінімум для безпечного хірургічного втручання. Черговий фахівець проводить огляд пацієнта, здійснюється КТ і УЗД черевної порожнини, забір крові та сечі виконується максимально швидко (ургентно).

Операція проводиться під загальним знеболенням і триває в середньому близько 1,5-3 годин. Після того як хірург розсікає стінку живота, виробляє візуальний огляд внутрішніх органів черевної порожнини, визначає точні межі ділянки, що підлягає видаленню, і виробляє його відсікання від брижі. Техніка даної маніпуляції залежить від розміру джерела патології з тим, щоб максимально зберегти кровопостачання кишечника. Після видалення ураженої ділянки проводиться його зшивання вручну або із застосуванням хірургічного зшивального апарату.

Техніка виконання шва залежить від обсягу видаленої ділянки і його розташування.

Розрізняють три види з'єднання (анастомозу):

• «кінець-в-кінець» - просвіти з'єднуються природним чином, як до операції;
• «бік-в-бік» - кінці тонкої кишки зшиваються бічними поверхнями;
• «кінець-в-бік» - круглий просвіт одного кінця кишки вшивається в бік іншого.

Хірург перевіряє з'єднання на герметичність, встановлює дренаж, після чого операційна рана зашивається і на неї накладається стерильна пов'язка.

Виділяють два способи резекції кишки:

Лапароскопічний - резекція проводиться за допомогою оснащеного відеокамерою приладу - лапароскопа і спеціальних ендоскопічних інструментів. Доступ до операційного поля здійснюється через кілька маленьких (близько 1 сантиметра) розрізів передньої черевної стінки. У деяких випадках, стан пацієнта, розвиток у нього масованої кровотечі та обсяг необхідної резекції може зажадати перемикання з лапароскопічного способу на відкритий в процесі операції.

Лапаротомний (відкритий) - порожнинна операція, при якій доступ виходить через розріз близько 20-25 см завдовжки. Для попередження рецидиву в разі онкозахворювання видаляється не тільки пухлинний осередок, а й здорові тканини.

Іноді, приймається рішення накладення ілеостоми - виведення відкритого кінця тонкої кишки через отвір в черевній стінці, де він підшивається до шкіри. Створення штучного виходу диктується життєвою необхідністю і може бути як тимчасовим (до відновлення функцій нижніх відділів кишечника), так і постійним.

У першому випадку пацієнту через деякий час потрібна повторна операція по реконструкції кишечника для відновлення природного проходження калових мас по всій його довжині.

Період відновлення залежить від тяжкості прооперованої патології, обсягу втручання, загального стану пацієнта. Після закінчення оперативного втручання пацієнта відвозять в палату інтенсивної терапії, де він приходить до тями від наркозу і проводить перші години. При задовільному самопочутті хворого через кілька годин переводять у палату відділення, де він перебуватиме 3-4 дні під постійним контролем лікарів і середнього медичного персоналу.

Через короткий час після втручання рекомендується вставати з ліжка, сідати в крісло і ходити по палаті. Рухова активність прискорює відновлення, зменшує ризик розвитку післяопераційної пневмонії або процесу адгезії.

Перші 3-4 дні після резекції пацієнт повинен їсти рідку і м'яку їжу, після чого може повертатися до звичайного раціону. Також рекомендується щодня випивати 1,5-2 літра рідини.

Протягом всього післяопераційного періоду пацієнт постійно спостерігається лікарем нашої клініки.

Резекцією товстої кишки (колектомія) називається оперативне втручання, спрямоване на видалення ураженої ділянки кишечника. У деяких випадках показано повне видалення всіх відділів товстої кишки.

Коли проводиться резекція товстої кишки?

Основною причиною проведення резекції є онкозахворювання (доброякісні та злоякісні новоутворення). Згідно з медичною статистикою, рак кишечника входить в трійку лідерів по частоті як серед чоловічого, так і жіночого населення планети.

Також, показана резекція товстої кишки пацієнтам, що страждають такими захворюваннями:

• дивертикулярна хвороба;
• множинні кишкові поліпи;
• хвороба Крона;
• важка хронічна форма коліту;
• доліхосигма;
• гостра кишкова непрохідність.

Рішення про оперативне втручання приймається після комплексного обстеження фахівцями нашої клініки в кожному випадку індивідуально.

Операція проводиться під загальною анестезією і триває в середньому близько 2-3 годин. Резекція товстої кишки може бути виконана двома способами:

Відкрита колектомія. Відкрита операція містить довший розріз в черевній порожнині для доступу до товстої кишки. Хірург використовує хірургічні інструменти, щоб звільнити (мобілізувати) товсту кишку від навколишньої тканини, і видалити або частину товстої кишки, або всю товсту кишку.

Лапароскопічна колектомія. Лапароскопічна колектомія - малоінвазивна операція, що містить кілька невеликих розрізів в черевній порожнині. Хірург проводить крихітну відеокамеру через один розріз, а спеціальні хірургічні інструменти (лапароскопічні) - через інші розрізи. Процес контролюється на відеоекрані в операційній, за допомогою спеціальних (лапароскопічних) інструментів звільняють (мобілізують) товсту кишку від навколишньої тканини. Потім товста кишка виводиться через невеликий розріз в черевній порожнині.

Це дозволяє хірургові виконати резекцію товстої кишки за межами черевної порожнини, накласти анастомоз і повторно ввести її через розріз назад.

Лапароскопічна методика має безсумнівні переваги:

• малотравматичність;
• низький больовий синдром;
• ранню активізацію, швидку реабілітацію хворих;
• відсутність ускладнень, пов'язаних з наявністю лапаротомної рани (нагноєння,
• утворення післяопераційних гриж);
• низький відсоток інших ускладнень, як в ранньому, так і у віддаленому періоді.

Але в деяких ситуаціях операція може починатися з лапароскопічної колектомії, але обставини можуть змусити хірургічну бригаду перейти на відкриту колектомію.

Після основного етапу операції (безпосередньо резекції товстої кишки) можливі такі варіанти:

• Накладення анастомозу (повторне під'єднання інших частин товстої кишки). Хірург може зшити частини які залишилися в товстій кишці або прикріпити товсту кишку до тонкої кишки, створивши так анастомоз.
• Виведення стоми (виведення одного кінця кишки назовні). Хірург може прикріпити товсту кишку (колостома) до отвору в черевній стінці. Це дозволяє каловим масам виходити через отвір (стому) в калоприймач.

Створення колостоми диктується життєвою необхідністю і може бути як тимчасовим (до відновлення функцій нижніх відділів кишечника), так і постійним. Хірург обговорює перед оперативним втручанням з пацієнтом всі можливі варіанти та ситуації, що можуть виникнути під час операції.

Після операції пацієнта відвозять в палату інтенсивної терапії, де спостерігатимуть кілька годин, до закінчення дії анестезії. Потім пацієнт переводиться в відділення клініки під спостереження медичного персоналу, щоб продовжити одужання. Пацієнт залишається в клініці, поки не відновиться функція кишечника. Це може зайняти від пари днів до тижня.

Через короткий час після втручання рекомендується вставати з ліжка, сідати в крісло і ходити по палаті. Рухова активність прискорює відновлення, зменшує ризик розвитку післяопераційної пневмонії або передаються статевим шляхом.

Перші 3-4 дні після резекції пацієнт повинен їсти рідку і м'яку їжу, після чого може повертатися до звичайного раціону. Також рекомендується щодня випивати 1,5-2 літра рідини.

Якщо пацієнту вивели колостому або ілеостому, медичний персонал покаже і пояснить пацієнту, як доглядати за стомою, як замінити мішок для стоми (калоприймач), який буде збирати калові маси.

Після виписки з лікарні чекайте пару тижнів одужання вдома. Особистий лікар розповість кожному пацієнту індивідуально, коли можна повернутися до свого звичайного розпорядку дня.

Після операції необхідний тривалий період відновлення, можливий розвиток порушень всмоктування і перетравлення їжі. Вони супроводжуються гіповітамінозами, анемією, зниженням ваги. Тяжкість ускладнень залежить від поширеності втручання, при висіченні невеликих ділянок негативного впливу на травлення не спостерігається.

Резекція прямої кишки або висічення ураженої ділянки є основними методами лікування при онкопатології прямої кишки, а також уражених регіонарних лімфовузлів і сусідніх тканин. Найчастіше хірургічне лікування проводиться в комплексі з неоад`ювантними та ад'ювантними хіміотерапевтичними курсами й опроміненням.

Що таке рак прямої кишки?

Рак прямої кишки - злоякісна пухлина прямої кишки. Злоякісність пухлини визначається її здатністю проростати в навколишні тканини та метастазувати. Так само як і при новоутвореннях інших локалізацій, для даного виду раку прогноз і шанси на одужання залежать від стадії захворювання. Залежно від розташування метастазів, їх кількості та загального стану хворого, в деяких випадках можна видалити не тільки первинну пухлину з регіонарними лімфовузлами, а й метастази.

Основна проблема полягає в тому, що пряма кишка знаходиться в тісному просторі, ледь відокремленому від інших органів в тазової порожнини. В результаті її повне хірургічне видалення є складним процесом. Як було сказано вище про терапію, часто потрібне додаткове лікування до або після операції, щоб зменшити ризик повернення захворювання.

Найбільш часто зустрічаються симптоми раку прямої кишки які включають в себе:

• зміни у функціонуванні кишечника (нехарактерна діарея або запори);
• наявність темної / червоної крові або слизу в калі;
• зміни діаметра і форми калу (багато пацієнтів відзначають «стрічкоподібний стілець»);
• менш рясний стілець;
• постійні болі в області живота;
• залізодефіцитна анемія;
• хронічна втома і слабкість;
• хронічне відчуття вічно наповненого кишечника (ніби він не спустошується навіть після того, як ви спорожнили його);
• різка втрата ваги;
• нетримання стільця;
• болю в області заднього проходу (в тих випадках, коли пухлина «проросла» в м'язи тазового дна).

При наявності подібних симптомів слід негайно звернутися до фахівця.

Операція проводиться строго за медичними показаннями, коли її проведення є обов'язковою умовою успішного лікування онкологічного захворювання.

Перед плановою операцією екстирпації прямої кишки хірург детально розповідає пацієнтові про особливості майбутньої процедури, причини вибору саме цього виду оперативного втручання, передбачається анестезія, можливі ускладнення і способи боротьби з ними.

Також хворий повинен ознайомитися з правилами підготовки й чітко їх виконувати.

На підготовчому етапі пацієнту необхідно пройти ряд лабораторних та інструментальних обстежень:

• загальний і біохімічний аналізи крові та сечі;
• визначення ступеня згортання крові (коагулограма);
• визначення групи крові та резус-фактора;
• аналізи на ВІЛ, гепатити B і С;
• ЕКГ;
• флюорографія;
• УЗД органів очеревини та малого тазу;
• колоноскопія;
• біопсія з наступним патогістологічним дослідженням зразків пухлинної тканини.

Для стабілізації стану кишечника за тиждень до операції пацієнт повинен дотримуватися щадної лікувальної дієти. За кілька днів до процедури призначаються очисні клізми, прийом таких проносних, як дуфалак, фортранс та інших.

Не пізніше, ніж за вісім годин до початку операції хворому забороняється їсти й пити, а в день процедури кишечник ще раз очищається за допомогою клізми.

Вид майбутнього хірургічного лікування і спосіб його проведення залежать від розмірів і локалізації новоутворення, стадії хвороби.

При виборі підходящої операції перш за все враховується локалізація пухлинного утворення. Також беруться до уваги такі чинники:

• стадія розвитку захворювання;
• вік пацієнта;
• загальний стан;
• наявність супутніх захворювань.

При виявленні патології на ранніх етапах розвитку (1-2 стадія) трансанальна ендоскопічна резекція прямої кишки з анастомозом(TAMIS-TME), проводиться без розрізів, лапароскопічним способом. Процедура передбачає місцеве знеболення, хірургічні інструменти вводяться в пряму кишку. Оскільки на цьому етапі захворювання не проводиться лімфодисекція (видалення лімфовузлів), пацієнту призначається ад'ювантна (післяопераційна) хіміотерапія або хіміопроменева терапія для знищення збережених ракових клітин.

При виявленні у пацієнта новоутворення значного розміру з можливим ураженням регіонарних лімфатичних вузлів показана відкрита або лапароскопічна (черезчеревна) резекція прямої кишки.При цій лапаротомной операції хірург має вільний огляд операційного поля, можливість точного видалення уражених тканин кишечника і лімфовузлів. При лапаротомній резекції можливо детально досліджувати сусідні з пухлинним утворенням області та видалити підозрілі ділянки.

Виділяють наступні види резекцій прямої кишки:

• передня резекція прямої кишки з парціальною мезоректумектомією (PME) - видалення частини прямої кишки й частини мезоректума (жирової клітковини навколо прямої кишки). Використовується при пухлинах верхньої частини прямої кишки. Як правило, операція закінчується відновленням кишки (анастомозом), без формування стоми;
• низька передня резекція прямої кишки з тотальною мезоректумектомією (TME) - повне видалення прямої кишки та жирової клітковини навколо прямої кишки. Використовується при раку середньої частини прямої кишки. Дозволяє радикально видалити пряму кишку зі збереженням сфінктера при наявності достатньої відстані між ними. Операція закінчується відновленням кишки, але в такому випадку необхідне формування тимчасової стоми для відводу калових мас. Тимчасову стому усувають через 6-8 тижнів, які необхідні для загоєння анастомозу в області заднього проходу в відсутності калу;
• низька передня резекція прямої кишки з трансанальною тотальною мезоректумектомією (TaTME) - аналогічна попередній операції, але нижня частина видалення прямої кишки виконується через задній прохід, ендоскопічно. За допомогою операції вдається зберегти можливість відновлення в складніших ситуаціях, коли пухлина розташована ближче до анусу. Операція закінчується реконструкцією кишки, але в такому випадку необхідне формування тимчасової стоми для відводу калових мас. Тимчасову стому усувають через 6 - 8 тижнів, які необхідні для загоєння анастомозу в області заднього проходу при відсутності калу;
• інтрасфінктерна резекція прямої кишки з TME - суть операції, як і при TME, полягає в повному видаленні прямої кишки з жирової клітковини навколо прямої кишки, але резекція знизу починається з зовнішньої частини анального каналу. З боку заднього проходу видаляється за допомогою апарату вся слизова анального каналу, при цьому відбувається з'єднання з порожниною малого тазу, де верхній етап вже виконано (зазвичай лапароскопічно). Дана операція дозволяє зберегти сфінктер при екстремально низько розташованих пухлинах;
• черевно-промежинна екстирпація прямої кишки - повне видалення прямої кишки та сфінктера заднього проходу. Використовується при проростанні пухлини у сфінктері або при вкрай близькому їх розташуванні, що не дозволяє виключити проростання.

Всі операції виконуються як відкрито, так і лапароскопічно. В ході мініінвазивних втручань забезпечується найкраща його візуалізація і делікатний поділ тканин.

Всі втручання на прямій кишці виконуються з дотриманням нервозберігаючої техніки, що дозволяє максимально зберегти функції тазових органів (включаючи сексуальну функцію) після обширних онкологічних резекцій.

Після операції пацієнта відвозять в палату інтенсивної терапії, де спостерігатимуть кілька годин, до закінчення дії анестезії. Потім пацієнт переводиться в відділення клініки під спостереження медичного персоналу, щоб продовжити одужання. Пацієнт залишається в клініці, поки не відновиться функція кишечника. Це може зайняти від пари днів до тижня.

Через короткий час після втручання рекомендується вставати з ліжка, сідати в крісло і ходити по палаті. Рухова активність прискорює відновлення, зменшує ризик розвитку післяопераційної пневмонії або процесу адгезії.

Перші 3-4 дні після резекції пацієнт повинен їсти рідку і м'яку їжу, після чого може повертатися до звичайного раціону. Також рекомендується щодня випивати 1,5-2 літра рідини. У щоденний раціон повинні бути включені овочі та фрукти, нежирні кисломолочні продукти, відварне нежирне м'ясо (невелику кількість), цільнозерновий хліб і каші. Заборонено вживати жирні продукти, рис, макаронні вироби, необхідно скоротити до мінімуму вживання тваринних жирів. Страви повинні відварюватися, пекти або готуватися на пару.

1. Стилиди И.С. и др. Возможности улучшения качества жизни больных после одномоментной субтотальной резекции и пластики пищевода по поводу рака // Рос. онкологический журн. - 2007. - № 5.
2. Федоров С.П. «К оценке способов резекции желудка» Новый хирургический архив 1924, 1, - С. 125-130
3. Земляной А.Г. Резекция желудка / А.Г. Земляной // Ленинград. Медицина. –1973.– 192 с.
4. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. М: Медицина 1995; 512.
5. Кубышкин В.А., Козлов И.А., Алиханов Р.Б. Панкреатодуоденальная резекция с сохранением желудка при раке периампулярной зоны. Хирургия. 2001; 6: 55–58.