Резекция кишечника

Резекция тонкой кишки — хирургическая операция, целью которой является удаление ее пораженного участка, когда лечение другими методами уже не представляется возможным.

Относится к разряду сложных оперативных вмешательств с высокими рисками и назначается при наличии веских на то оснований.

Решение о проведении резекции тонкой кишки и хирургической технике ее выполнения принимает специалист в каждом случае индивидуально.

При плановой операции, когда есть достаточно времени для подготовки, пациент проходит все необходимые обследования, включая лабораторные анализы крови и мочи, ЭКГ, осмотр хирурга, кардиолога, стоматолога, терапевта, УЗИ исследование и КТ органов брюшной полости. При наличии других хронических заболеваний может быть назначена консультация специалистов других направлений.

При необходимости проведения экстренной резекции объем предоперационной подготовки зависит от жизненных показаний и включает в себя необходимый минимум для безопасного хирургического вмешательства. Дежурный специалист производит осмотр пациента, осуществляется КТ и УЗИ брюшной полости, забор крови и мочи выполняется максимально быстро (ургентно).

Операция проводится под общим обезболиванием и длится в среднем около 1,5-3 часов. После того как хирург рассекает стенку живота, производит визуальный осмотр внутренних органов брюшной полости, определяет точные границы участка, подлежащего удалению, и производит его отсечение от брыжейки. Техника данной манипуляции зависит от размера очага патологии с тем, чтобы максимально сохранить кровоснабжение кишечника. После иссечения пораженного участка производится его сшивание вручную или с применением хирургического сшивающего аппарата.

Техника выполнения шва зависит от объема удаляемого участка и его расположения.

Различают три вида соединения (анастомоза):

• «конец-в-конец» — просветы соединяются естественным образом, как до операции;
• «бок-в-бок» — концы тонкой кишки сшиваются боковыми поверхностями;
• «конец-в-бок» — круглый просвет одного конца кишки вшивается в бок другого.

Хирург проверяет соединение на герметичность, устанавливает дренаж, после чего операционная рана ушивается и на нее накладывается стерильная повязка.

Выделяют два способа резекции кишки:

Лапароскопический — резекция проводится с помощью оснащенного видеокамерой прибора — лапароскопа и специальных эндоскопических инструментов. Доступ к операционному полю осуществляется через несколько маленьких (около 1 сантиметра) разрезов передней брюшной стенки. В некоторых случаях, состояние пациента, развитие у него массированного кровотечения и объем необходимой резекции может потребовать переключения с лапароскопического способа на открытый в процессе операции.

Лапаротомный (открытый) — полостная операция, при которой доступ получается через разрез около 20-25 см длиной. Для предупреждения рецидивирования в случае онкозаболевания удаляется не только опухолевый очаг, но и здоровые ткани.

Иногда, принимается решение наложение илеостомы - выведение открытого конца тонкой кишки через отверстие в брюшной стенке, где он подшивается к коже. Создание искусственного выхода диктуется жизненной необходимостью и может быть как временным (до восстановления функций нижних отделов кишечника), так и постоянным.

В первом случае пациенту спустя некоторое время требуется повторная операция по реконструкции кишечника для восстановления естественного прохождения каловых масс по всей его длине.

Период восстановления зависит от тяжести прооперированной патологии, объема вмешательства, общего состояния пациента. После окончания оперативного вмешательства пациента отвозят в палату интенсивной терапии, где он приходит в себя от наркоза и проводит первые часы. При удовлетворительном самочувствии больной через несколько часов переводится в палату отделения, где он будет пребывать 3-4 дня под постоянным контролем врачей и среднего медицинского персонала.

Через короткое время после вмешательства рекомендуется вставать с кровати, садиться в кресло и ходить по палате. Двигательная активность ускоряет восстановление, уменьшает риск развития послеоперационной пневмонии или спаечного процесса.

Первые 3-4 дня после резекции пациент должен есть жидкую и мягкую пищу, после чего может возвращаться к обычному рациону. Также рекомендуется ежедневно выпивать 1,5-2 литра жидкости.

В течение всего послеоперационного периода пациент постоянно наблюдается лечащим врачом нашей клиники.

Резекцией толстой кишки (колэктомия) называется оперативное вмешательство, направленное на удаление пораженного участка кишечника. В некоторых случаях показано полное удаление всех отделов толстой кишки.

Когда проводится резекция толстой кишки?

Основной причиной проведения резекции являются онкозаболевания (доброкачественные и злокачественные новообразования). Согласно медицинской статистике, рак кишечника входит в тройку лидеров по частоте встречаемости как среди мужского, так и женского населения планеты.

Также, показана резекция толстой кишки пациентам, страдающим следующими заболеваниями:

• дивертикулярная болезнь;
• множественные кишечные полипы;
• болезнь Крона;
• тяжелая хроническая форма колита;
• долихосигма;
• острая кишечная непроходимость.

Решение об оперативном вмешательстве принимается после комплексного обследования специалистами нашей клиники в каждом случае индивидуально.

Операция проводится под общей анестезией и длится в среднем около 2-3 часов. Резекция толстой кишки может быть выполнена двумя способами:

Открытая колэктомия. Открытая операция включает в себя более длинный разрез в брюшной полости для доступа к толстой кишке. Хирург использует хирургические инструменты, чтобы освободить (мобилизировать) толстую кишку от окружающей ткани, и удалить либо часть толстой кишки, либо всю толстую кишку.

Лапароскопическая колэктомия. Лапароскопическая колэктомия – малоинвазивная операция, включающая в себя несколько небольших разрезов в брюшной полости. Хирург проводит крошечную видеокамеру через один разрез, а специальные хирургические инструменты (лапароскопические) - через другие разрезы. Процесс контролируется на видеоэкране в операционной, с помощью специальных (лапароскопических) инструментов освобождают (мобилизируют) толстую кишку от окружающей ткани. Затем толстая кишка выводится через небольшой разрез в брюшной полости.

Это позволяет хирургу выполнить резекцию толстой кишки за пределами брюшной полости, наложить анастомоз и повторно ввести ее через разрез назад.

Лапароскопическая методика имеет несомненные преимущества:

• малотравматичность;
• низкий болевой синдром;
• раннюю активизацию, быструю реабилитацию больных;
• отсутствие осложнений, связанных с наличием лапаротомной раны (нагноение,
• образование послеоперационных грыж);
• низкий процент других осложнений, как в раннем, так и в отдаленном периоде.

Но в некоторых ситуациях операция может начинаться с лапароскопической колэктомии, но обстоятельства могут вынудить хирургическую бригаду перейти на открытую колэктомию.

После основного этапа операции (непосредственно резекции толстой кишки) возможны такие варианты:

• Наложение анастомоза (повторное соединение оставшихся частей толстой кишки). Хирург может сшить оставшиеся части толстой кишки или прикрепить толстую кишку к тонкой кишке, создав так анастомоз.
• Выведение стомы (выведение одного конца кишки наружу). Хирург может прикрепить толстую кишку (колостома) к отверстию в брюшной стенке. Это позволяет каловым массам выходить через отверстие (стому) в калоприемник.

Создание колостомы диктуется жизненной необходимостью и может быть как временным (до восстановления функций нижних отделов кишечника), так и постоянным. Хирург обсуждает перед оперативным вмешательством с пациентом все возможные варианты и ситуации, что могут возникнуть во время операции.

После операции пациента отвозят в палату интенсивной терапии, где будут наблюдать несколько часов, до окончания действия анестезии. Затем пациент переводится в отделение клиники под наблюдения медицинского персонала, чтобы продолжить выздоровление. Пациент остается в клинике, пока не восстановится функция кишечника. Это может занять от пары дней до недели.

Через короткое время после вмешательства рекомендуется вставать с кровати, садиться в кресло и ходить по палате. Двигательная активность ускоряет восстановление, уменьшает риск развития послеоперационной пневмонии или спаечного процесса.

Первые 3-4 дня после резекции пациент должен есть жидкую и мягкую пищу, после чего может возвращаться к обычному рациону. Также рекомендуется ежедневно выпивать 1,5-2 литра жидкости.

Если пациенту вывели колостому или илеостому, медицинский персонал покажет и объяснит пациенту, как ухаживать за стомой, как заменить мешок для стомы (калоприемник), который будет собирать каловые массы.

После выписки из больницы ждите пару недель выздоровления дома. Лечащий врач расскажет каждому пациенту индивидуально, когда можно вернуться к своему обычному распорядку дня.

После операции необходим длительный период восстановления, возможно развитие нарушений всасывания и переваривания пищи. Они сопровождаются гиповитаминозами, анемией, снижением веса. Тяжесть осложнений зависит от обширности вмешательства, при иссечении небольших участков отрицательного влияния на пищеварение не наблюдается.

Резекция прямой кишки или иссечение пораженного участка являются основными методами лечения при онкопатологии прямой кишки, а также пораженных регионарных лимфоузлов и соседних тканей. Чаще всего хирургическое лечение проводится в комплексе с неоадъювантными и адъювантными химиотерапевтическими курсами и облучением.

Что такое рак прямой кишки?

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль прямой кишки. Злокачественность опухоли определяется ее способностью прорастать в окружающие ткани и метастазировать. Так же как и при новообразованиях других локализаций, для данного вида рака прогноз и шансы на излечение зависят от стадии заболевания. В зависимости от расположения метастазов, их количества и общего состояния больного, в некоторых случаях можно удалить не только первичную опухоль с регионарными лимфоузлами, но и метастазы.

Основная проблема заключается в том, что прямая кишка находится в тесном пространстве, едва отделенном от других органов в тазовой полости. В результате ее полное хирургическое удаление является сложным процессом. Как было сказано выше о терапии, часто требуется дополнительное лечение до или после операции, чтобы уменьшить риск возвращения заболевания.

Наиболее часто встречающиеся симптомы рака прямой кишки включают в себя:

• изменения в функционировании кишечника (нехарактерная диарея или запоры);
• наличие темной/алой крови или слизи в кале;
• изменения диаметра и формы кала (многие пациенты отмечают «лентовидный стул»);
• менее обильный стул;
• постоянные боли в области живота;
• железодефицитная анемия;
• хроническая усталость и слабость;
• хроническое ощущение вечно наполненного кишечника (будто он не опустошается даже после того, как вы опорожнили его);
• резкая потеря веса;
• недержание стула;
• боли в области заднего прохода (в тех случаях, когда опухоль «проросла» в мышцы тазового дна).

При наличии подобных симптомов следует немедленно обратиться к специалисту.

Операция проводится строго по медицинским показаниям, когда её проведение является обязательным условием успешного лечения онкологического заболевания.

Перед плановой операцией экстирпации прямой кишки хирург подробно рассказывает пациенту об особенностях предстоящей процедуры, причинах выбора именно этого вида оперативного вмешательства, предполагающейся анестезии, возможных осложнениях и способах борьбы с ними.

Также больной должен ознакомиться с правилами подготовки и четко их выполнять.

На подготовительном этапе пациенту необходимо пройти ряд лабораторных и инструментальных обследований:

• общий и биохимический анализы крови и мочи;
• определение степени свертываемости крови (коагулограмма);
• определение группы крови и резус-фактора;
• анализы на ВИЧ, гепатиты В и С;
• ЭКГ;
• флюорография;
• УЗИ органов брюшины и малого таза;
• колоноскопия;
• биопсия с последующим патогистологическим анализом образцов опухолевой ткани.

Для стабилизации состояния кишечника за неделю до операции пациент должен придерживаться щадящей лечебной диеты. За несколько дней до процедуры назначаются очистительные клизмы, прием таких слабительных, как дуфалак, фортранс и других.

Не позднее, чем за восемь часов до начала операции больному запрещается есть и пить, а в день процедуры кишечник еще раз очищается с помощью клизмы.

Вид предстоящего хирургического лечения и способ его проведения зависят от размеров и локализации новообразования, стадии болезни.

При выборе подходящей операции прежде всего учитывается локализация опухолевого очага. Также принимаются во внимание такие факторы:

• стадия развития заболевания;
• возраст пациента;
• общее состояние;
• наличие сопутствующих заболеваний.

При выявлении патологии на ранних этапах развития (1-2 стадия) трансанальная эндоскопическая резекция прямой кишки с анастомозом (TAMIS-TME), проводиться без разрезов, лапароскопическим способом. Процедура предполагает местное обезболивание, хирургические инструменты вводятся в прямую кишку. Поскольку на этом этапе заболевания не проводится лимфодиссекция (удаление лимфоузлов), пациенту назначается адъювантная (послеоперационная) химиотерапия или химиолучевая терапия для уничтожения сохранившихся раковых клеток.

При выявлении у пациента новообразования значительного размера с возможным поражением регионарных лимфатических узлов показана открытая или лапароскопическая (чрезбрюшная) резекция прямой кишки. При этой лапаротомной операции хирург имеет свободный обзор операционного поля, возможность точного удаления пораженных тканей кишечника и лимфоузлов. При лапаротомной резекции возможно детально исследовать соседние с опухолевым очагом области и удалить подозрительные участки.

Выделяют следующие виды резекций прямой кишки:

• передняя резекция прямой кишки с парциальной мезоректумэктомией (PME) – удаление части прямой кишки и части мезоректума (жировой клетчатки вокруг прямой кишки). Используется при опухолях верхней части прямой кишки. Как правило, операция заканчивается восстановлением кишки (анастомозом), без формирования стомы;
• низкая передняя резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией (TME) – полное удаление прямой кишки и жировой клетчатки вокруг прямой кишки. Используется при раке средней части прямой кишки. Позволяет радикально удалить прямую кишку с сохранением сфинктера при наличии достаточного расстояния между ними. Операция заканчивается восстановлением кишки, но в данном случае необходимо формирование временной стомы для отвода каловых масс. Временную стому устраняют через 6-8 недель, которые необходимы для заживления анастомоза в области заднего прохода в отсутствии кала;
• низкая передняя резекция прямой кишки с трансанальной тотальной мезоректумэктомией (TaTME) – аналогична предыдущей операции, но нижняя часть удаления прямой кишки выполняется через задний проход, эндоскопически. При помощи операции удается сохранить возможность востановления в более сложных ситуациях, когда опухоль расположена ближе к анусу. Операция заканчивается реконструкцией кишки, но в данном случае необходимо формирование временной стомы для отвода каловых масс. Временную стому устраняют через 6 — 8 недель, которые необходимы для заживления анастомоза в области заднего прохода при отсутствии кала;
• интерсфинктерная резекция прямой кишки с TME – суть операции, как и при TME, заключается в полном удалении прямой кишки с жировой клетчатки вокруг прямой кишки, но резекция снизу начинается с наружной части анального канала. Со стороны заднего прохода удаляется с помощью аппарата вся слизистая анального канала, при этом происходит соединение с полостью малого таза, где верхний этап уже выполнен (обычно лапароскопически). Данная операция позволяет сохранить сфинктер при экстремально низко расположенных опухолях.;
• брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – полное удаление прямой кишки и сфинктера заднего прохода. Используется при прорастании опухоли в сфинктере или при крайне близком их расположении, не позволяющем исключить прорастание.

Все операции выполняются как открыто, так и лапароскопически. В ходе миниинвазивных вмешательств обеспечивается лучшая его визуализация и деликатное разделение тканей.

Все вмешательства на прямой кишке я выполняю с соблюдением нервосберегающей техники, что позволяет максимально сохранить функции тазовых органов (включая сексуальную функцию) после обширных онкологических резекций.

После операции пациента отвозят в палату интенсивной терапии, где будут наблюдать несколько часов, до окончания действия анестезии. Затем пациент переводится в отделение клиники под наблюдения медицинского персонала, чтобы продолжить выздоровление. Пациент остается в клинике, пока не восстановится функция кишечника. Это может занять от пары дней до недели.

Через короткое время после вмешательства рекомендуется вставать с кровати, садиться в кресло и ходить по палате. Двигательная активность ускоряет восстановление, уменьшает риск развития послеоперационной пневмонии или спаечного процесса.

Первые 3-4 дня после резекции пациент должен есть жидкую и мягкую пищу, после чего может возвращаться к обычному рациону. Также рекомендуется ежедневно выпивать 1,5-2 литра жидкости. В ежедневный рацион должны быть включены овощи и фрукты, нежирные кисломолочные продукты, отварное нежирное мясо (небольшое количество), цельнозерновой хлеб и каши. Запрещено употреблять жирные продукты, рис, макаронные изделия, необходимо сократить до минимума употребление животных жиров. Блюда должны отвариваться, запекаться или готовиться на пару.

1. Стилиди И.С. и др. Возможности улучшения качества жизни больных после одномоментной субтотальной резекции и пластики пищевода по поводу рака // Рос. онкологический журн. - 2007. - № 5.
2. Федоров С.П. «К оценке способов резекции желудка» Новый хирургический архив 1924, 1, - С. 125-130
3. Земляной А.Г. Резекция желудка / А.Г. Земляной // Ленинград. Медицина. –1973.– 192 с.
4. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. М: Медицина 1995; 512.
5. Кубышкин В.А., Козлов И.А., Алиханов Р.Б. Панкреатодуоденальная резекция с сохранением желудка при раке периампулярной зоны. Хирургия. 2001; 6: 55–58.